Behandlung im Kostenerstattungsverfahren
Gesetzlich Versicherte können bei unzumutbar langen Wartezeiten auf Kassentherapie-Plätze die Kostenübernahme für eine Privatpraxis (Kostenerstattungsverfahren) nach § 13 Abs. 3 SGB V beantragen. Voraussetzung ist ein dokumentiertes Systemversagen, nachgewiesen durch ein Protokoll von 3–5 Absagen bei Therapeuten mit Kassensitz sowie einer Bescheinigung über eine psychotherapeutische Sprechstunde (PTV-11-Formular).
Notwendige Schritte
1. Sprechstunde Kassenpraxis
Zunächst gehen Sie zu einer Sprechstunde in einer Kassenpraxis. Diese müssen auch Sprechstunden anbieten, wenn Sie keine freien Therapieplätze haben. Um einen Termin für eine Sprechstunde in einer Kassenpraxis zu vereinbaren, nutzen Sie den Terminservice der Krankenkassen (116 117). Hierbei empfehle ich Ihnen, einen Suchauftrag über die gleichnamige Website zu stellen, um lange Telefonwarteschleifen zu vermeiden.
2. Nachweis Systemversagen
Bitten Sie die Therapeutin oder den Therapeuten der Kassenpraxis, Ihnen ein so genanntes PTV11-Formular auszustellen, welches die Dringlichkeit der Behandlung bescheinigt. Dokumentieren Sie außerdem erfolglose Versuche, einen Therapieplatz in einer Kassenpraxis zu bekommen. Erkundigen Sie sich am besten vorab bei Ihrer Krankenkasse, wie viele Absagen Sie über welchen Zeitraum dokumentieren müssen, da dies von Versicherer zu Versicherer variieren kann.
3. Beantragung Kostenerstattung
Mit den dokumentierten Absagen und dem PTV11-Formular können Sie nun ein sogenanntes Systemversagen nachweisen und eine Kostenerstattung beantragen. Spätestens 3 Wochen nach Eingang des Antrags muss die Krankenkasse über dessen Bewilligung entscheiden. Läuft die Frist ohne schriftliche Stellungnahme Ihrer Krankenkasse ab, gilt der Kostenerstattungsantrag als bewilligt.
Wichtige Zusatzinformation!
Die Krankenkassen dürfen die zu erstattenden Therapiekosten eigentlich nicht beschränken. Trotzdem kommt es oft vor, dass nur die Kosten erstattet werden, die ein kassenärztlich arbeitender Psychotherapeut bekommen würde. Da die Behandlungskosten in meiner Praxis über diesen Kosten liegen kann es vorkommen, dass Sie zwischen 30,- und 50,- Euro pro Sitzung in Eigenleistung erbringen müssen.